Krzyżanowice, dnia 	

	(imię i nazwisko)
	
	(adres zamieszkania)
		Urząd Gminy Krzyżanowice
	Urząd Stanu Cywilnego

PODANIE
O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO

Zwracam się z prośbą o wydanie odpisu 	

	
	
Odpis ten wykorzystany będzie do celów 	
	
Do podania dołączam znaki opłaty skarbowej w wysokości 5,00 zł za podanie + 	 zł
za odpisy.

		
	(podpis)